诊断不是一句话，而是精确的医学判断；
诊断填写不规范，不仅影响 RW、CC/MCC，还直接影响全院绩效、医保评分与国考成绩。
近期，绩效小组在质控中发现：
20 类非常常见、极容易被忽视的主诊断填写错误，正在悄悄拉低医院“CMI、RW、成本风险组别”，甚至造成医保审核扣分与 DRG 降级。
今天，我们把这些典型错误整理成一份务实、易懂、可立即对照整改的指南，供各临床科室、住培医师、年轻医生以及各级责任组长参考——这是一篇每位临床医师都应该收藏的“主诊断纠错清单”。
主诊断填写错误 20 例错误 1：写“肺部感染”
❌ 肺部感染
✔ 社区获得性肺炎（CAP），细菌性，重症
📌 风险：肺炎分组不准确，RW 降低 20–40%。
错误 2：写“脑供血不足”
展开剩余84%❌ 脑供血不足
✔ 急性脑梗死，左侧大脑中动脉供血区（MCA），急性期
📌 风险：直接导致 DRG 分组错误，被医保判定不规范诊断。
错误 3：写“胸闷、胸痛”
❌ 胸闷胸痛
✔ 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）
📌 风险：症状不能作为主诊断。
错误 4：写“发热待查”
❌ 发热待查
✔ 肺炎链球菌败血症，伴发热
📌 风险：疑似/待查不能作为诊断。
错误 5：写“呕血”
❌ 呕血
✔ 上消化道出血（来源于胃溃疡），急性期
📌 风险：症状诊断 → DRG 降级。
错误 6：COPD 未写“急性加重”
❌ 慢阻肺
✔ 慢阻肺急性加重（AECOPD），伴Ⅱ型呼吸衰竭
📌 风险：未写 AECOPD → RW 明显下降。
错误 7：写“肝硬化”不写失代偿
❌ 肝硬化
✔ 肝硬化失代偿期，腹水 II 级
📌 风险：不写失代偿 → DRG 分组错误。
错误 8：写“心衰”不写分级
❌ 心力衰竭
✔ 慢性心衰急性发作（HFrEF），NYHA Ⅳ级
📌 风险：未分级 → DRG 风险组不明确。
错误 9：写“贫血”不写程度
❌ 贫血
✔ 中度贫血（Hb 72 g/L）
📌 风险：漏写 CC。
错误 10：写“电解质紊乱”不写类型
❌ 电解质紊乱
✔ 低钠血症（Na 124 mmol/L）
📌 风险：丢失 CC/MCC。
错误 11：写“胆囊炎”不写急慢性
❌ 胆囊炎
✔ 急性胆囊炎
📌 风险：急性和慢性分组完全不同。
错误 12：写“胰腺炎”不写轻/重
❌ 急性胰腺炎
✔ 急性重症胰腺炎（SAP），伴 MODS
📌 风险：严重程度影响 DRG。
错误 13：写“肝癌”不写分期
❌ 肝癌
✔ 肝细胞癌，ⅢA 期，BCLC C 期
📌 风险：肿瘤 TNM 必须写。
错误 14：写“肺癌”不写侧别
❌ 肺癌
✔ 右上肺腺癌，T2N1M0，ⅡB 期
📌 风险：未写侧别 → 编码不完整。
错误 15：写“糖尿病”不写类型及并发症
❌ 糖尿病
✔ 2 型糖尿病，伴糖尿病酮症酸中毒（DKA），急性期
📌 风险：丢失严重度。
错误 16：写“肾衰竭”不写急/慢性
❌ 肾衰竭
✔ 急性肾损伤（AKI），KDIGO Ⅱ级
📌 风险：影响 CC/MCC。
错误 17：写“胸腔积液”不写性质
❌ 胸腔积液
✔ 右侧胸腔积液（渗出性），伴感染
📌 风险：漏写严重程度。
错误 18：写“心动过速”作为主诊断
❌ 心动过速
✔ 阵发性室上性心动过速（PSVT），急性发作
📌 风险：症状不能作为主诊断。
错误 19：写“闭合性骨折”不写移位
❌ 股骨颈骨折
✔ 右侧股骨颈骨折（Garden Ⅲ型），移位，闭合
📌 风险：骨折信息不全 → DRG 降级。
错误 20：写“宫外孕”不写破裂情况
❌ 宫外孕
✔ 右侧输卵管妊娠破裂，失血性休克
📌 风险：破裂与否是 DRG 分组核心。
最常见的 20 个主诊断致命错误
（每一个都可能让你的 RW 下滑 20–50%）**
工作中看到最多的，就是“写得太笼统、太模糊、太症状化、太基础版”。
这些诊断乍一看没问题，但在 DRG/DIP 系统里，它们就是 RW、CMI 的“黑洞”。
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